Рекомендации «круглого стола» фракции КПРФ
Государственной Думы на тему: «Совершенствование законодательства,
регулирующего медицинскую помощь пожилых
людей и их лекарственное обеспечение»
Москва,
Георгиевский пер., д.2 08 июня
2015 г.
Зал
№ 830 10.30
Россия относится к быстро стареющим
странам: снижение рождаемости, медленно растущая продолжительность жизни,
быстрое увеличение доли пожилых людей в обществе. До четверти населения страны – пожилые люди. Депопуляция
на 65% зависит от увеличения смертности и лишь на 35% - от снижения рождаемости.
Пожилые требуют значительного количества - до
30% - ресурсов здравоохранения, 74% пожилых
регулярно употребляют лекарства, в 1,5 раза чаще обращаются к врачам, в 2 раза
чаще госпитализируются, в 2 раза дольше находятся в стационаре.
Пожилые требуют специфических
медицинских технологий (геронтотехнологий) и являются одной из наиболее
уязвимых групп по доступности медицинской помощи.
Повышение качества и продолжительности жизни населения
является стратегическими приоритетами Концепции долгосрочного
социально-экономического развития Российской Федерации на промежуток времени до
2020 г.: к
2018 г планируется достичь
ожидаемой продолжительности жизни не менее 74 лет, а к
2020 г – 75,7. Согласно
поручению Президента РФ В.В.Путина основой Стратегии действий в интересах
граждан пожилого возраста должен стать приоритет государственной политики:
«…совершенствование системы охраны здоровья, развитие геронтологической службы…».
Широко обсуждаемое увеличение пенсионного возраста требует реализации принципов
«старость без инвалидности» и «активное долголетие».
Здравоохранение страны находится в серьезном системном
кризисе, поразившем инфраструктуру, кадры, правовые, финансово-экономические
отношения. Многолетнее недофинансирование здравоохранения, снижение престижа медицинских
профессий характеризуют состояния системы. Достижения здравоохранения, которыми
страна заслуженно гордилась, перенятые большинством развитых стран мира, утрачены.
В международных рейтингах здравоохранение России находится в конце списка.
По информации Левада-центра, население обеспокоено снижением
качества медицинской помощи: право на бесплатную медицинскую помощь остается
приоритетным для 65-70% респондентов. Но, доступность и качество медицинской помощи снижается. Попасть на приём к
врачу становиться сложнее, на самом деле недоступны амбулаторные исследования и
консультации : очереди достигают полу-года. Особенно удручающая ситуация
сложилась в г.Москве – по данным Министра здравоохранения России В.И.Скворцовой
на столицу приходится до 80% всех жалоб. Это положение отражается на таких
показателях, как смертность: общее число умерших в стране за 1 квартал
2015 г. составило 507 тыс.
чел., это на 23,5 тыс. чел. больше, чем в 1 квартале
2014 г (Росстат). Больше
всего умерло от заболеваний органов дыхания – 22%. Смертность от болезней
кровообращения, увеличилась на 5%, в расчете на 100 тыс. населения на неё
приходится доля в 718 чел. (в
2014
г — 687 чел.). Рост
смертности, если не произойдет радикальных изменений, приведет до
2018 г. к 600 тыс.
дополнительных смертей.
Выросла смертность и на
больничных койках. Из-за диспропорций в
контингенте госпитализируемых (частая госпитализация относительно «легких»
пациентов) такой рост можно было бы объяснить снижением частоты необоснованных
госпитализаций.
Рост внутрибольничной
летальности означает увеличение числа больных с запущенным течением болезней и
поздней госпитализацией из-за неэффективности работы первичного звена
здравоохранения. Особенно удручающей выглядит ситуация с госпитализацией
пожилых – им отказывают гораздо чаще, хотя именно у них значительно выше
потребность в стационарном интенсивном лечении.
Снижается доля расходов на
здравоохранение в ВВП, тогда как затратность медицинской помощи постоянно
растет. ВОЗ рекомендует уровень
финансирования здравоохранения в размере не менее 7% от ВВП, у нас данный
показатель стремиться к 3% затрат государства и примерно 1,5% - сооплата
гражданами. При этом граждане болеют более тяжелыми заболеваниями. Не ясно, как
при высочайшей стоимости медицинского оборудования и лекарств (часто – в 3 раза
более дорогих, чем в европейских странах), можно рассчитывать на экономическую
эффективность низких тарифов.
Закрепленная
Конституцией страны бесплатность медицинской помощи по факту таковой не
является. Отчетлива тенденция к замене бесплатной медицинской помощи платной. Затраты
населения непрерывно растут: по данным Счетной палаты РФ только в апреле
2015 г. объём платной
медицинской помощи вырос на 24%, больные платят за лекарства в 2 раза больше,
чем ОМС и бюджет 700 млрд. руб. в
2014 г. В нестабильной экономической ситуации
страдает в первую очередь неплатежеспособное пожилое население.
Низкий тариф
может быть только за счёт низких зарплат. В 2015 г реальная зарплата
медиков снизилась на 10%. Порочна сложившаяся ситуация, когда базовая (гарантированная)
часть зарплаты медицинских работников всего 25% процентов, остальное - стимулирующие
выплаты. Пропорции должны быть радикально изменены.
Реформа здравоохранения должна была обеспечить
2-хкратный рост зарплат врачей, увеличение качества и доступности медицинской помощи.
Но, вместо реформ прошли закрытия больниц: в
2014 г.
в РФ «оптимизировали» 359
больниц и поликлиник, из них 29 полностью закрыты. В
2015 г. по плану Минздрава
под «оптимизацию» попадают ещё 472 больницы из них 41 больница будет
ликвидирована. Всего в ближайшие 4 года закроют 11% больниц и 7% поликлиник. В целом по России сократили 90 тыс.
медиков, впрочем, весь «эффект» от увольнений (по данным Счетной палаты) составил
3,28 млрд руб. или 0,5% затрат на зарплаты медперсонала. При этом в стране не
хватает 55 тыс. докторов и 88 тыс. сестёр и медбратьев, проводимая оптимизация
может оставить медицину без четверти, а то и трети специалистов.
Следует
отметить, отсутствие в России гериатрической службы, ни в методическом, ни в
организационном плане. Дефицитом является отсутствие структур и компетентных
кадров, подготовленных по современным программам мониторинга состояния
здоровья, методами его оценки и коррекции у лиц старшего и пожилого возраста. Развитие системы здравоохранения страны до последнего
времени строилось вокруг модели оказания помощи при острых и эпизодических
состояниях молодых работоспособных людей, оно не отвечает нуждам пациентов старших
возрастов с хроническими болезнями.
Дополнительными проблемами являются одиночество и проживание
большого числа пожилых лиц в отдалении от медицинских организаций. В стране
несколько десятков тысяч населённых пунктов с числом проживающих менее 100
человек, почти 25 тысяч – с числом жителей менее 10. В основном - это лица
пожилого и старческого возраста, какие фактически лишены доступной
медицинской помощи. Немногочисленные мобильные бригады, передвижные ФАПы и
аптечные пункты пока не решают этой проблемы.
Рационально выведение первичной медицинской помощи из-под
одноканального финансирования по программе ОМС и перевод её на иной – бюджетный
подход. Лишь при финансировании, основанном не на количественных показателях
деятельности, возможно эффективное развитие геронтологической помощи.
Пожилые получают медицинскую помощь как на
паллиативных койках, койках по уходу, так и в организациях социальной службы.
Но в социальных организациях проводится сооплата пребывания за счёт пенсии, а в
медицинских организациях – она не возможна. Требуется законодательное решение
этой проблемы.
ВОЗ в последние годы первоочередное внимание уделяет
хроническими неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ): 80% населения старшего
возраста страдают ХНИЗ, в возрасте 60-65 лет у 56% имеется 3 и более ХНИЗ, а в
возрасте 75-79 лет – у 92% лиц. ХНИЗ являются основной причиной смерти,
инвалидизации больных, на них тратиться львиная доля средств систем
здравоохранения и социальной помощи. Концепция ХНИЗ демонстрирует большой
потенциал для предотвращения инвалидизации и смертности между пожилых людей
(остеопороз, сахарный диабет,
сердечно-сосудистые, легочные и нейродегенеративные заболевания, суставная
патология, патология зубов, глаз), через использование не только собственно
медицины, но и организационных геронтотехнологий.
Одним из решений задач гериатрии, особенно в
отдаленных и малых населённых пунктах является внедрение технологий
ответственного самолечения в домовых хозяйствах: самодиагностики, биометрических
исследований и мониторинга состояния с использованием приложений к смартфонам,
передачи информации и её анализ врачами-координаторами. В России имеются
практические наработки в этой сфере, но они сталкиваются с целым рядом
административных и законодательных ограничений: как регистрировать девайсы, не
являющиеся медицинскими приборами, программы для смартфонов не являются
программами для компьютеров, нет законодательного разрешения на оказания
ответственной само- и взаимопомощи с использованием биометрии и соответствующей
службы (помощники врача, парамедики), не ясно, как оплачивать данную деятельность
в рамках существующего финансирования.
Важнейший вопрос пожилых – остеоартроз и переломы
крупных суставов, эффективная помощь при которых связана с хирургической
заменой суставов. В середине 2000-х эта проблема казалась решенной за счёт
развития высокотехнологической помощи, но, после передачи этого вида помощи
в региона проблема вновь обострилась. Необходима государственная программа по
замене крупных суставов, по адентии (протезирование зубов), катаракте и
глаукоме, другим возраст-ассоциированных болезней.
Главным приоритетом в оказании
медицинской помощи, в том числе при ХНИБ является лекарственная терапия. Проблема боли – одна из важнейших для пожилых. Нет
сегодня более злободневной темы, чем применение наркотических средств у
онкологических больных. По информации Росздравнадзора в 2015-м г. количество
отказов в предоставлении лекарств онкобольным выросло на 20%. Эпидемия
самоубийств онкологических больных – в большинстве своем лиц пожилого возраста
– не виданная ранее в стране ситуация, корень которой – организационные
просчеты в системе здравоохранения, рост неоправданного административного
давления и карательных мер в отношении медицинского персонала.
Необходимо в законодательном и
административном порядке упростить требования к помещениям для хранения
наркотических средств в аптеках, обязать аптеки всех форм собственности, иметь нормированный
запас обезболивающих средств, упростить процедуры, связанные с назначением и
учетом наркотиков медицинского применения.
Десять лет назад в России стартовала программа лекарственного
обеспечения – ДЛО-ОНЛС. В
2007
г. началась программа «7 нозологий». Программы показали
свою эффективность, но дальнейшего развития системы лекарственного
обеспечения нет. Основные принципы системы возмещения затрат на лекарства, что,
в первую очередь, касается именно пожилых пациентов, следующие:
пациент-ориентированность, обеспечения равенства прав граждан на получение доказано
эффективных и качественных медикаментов,
экономических обоснований и стандартизации в здравоохранении, программно-целевое
развитие системы, простота и прозрачность процессов принятия решений при оценке
медицинской технологии в том числе – лекарств, и ценообразовании, ограничение
конфликтов интересов, стабильность системы. Но до настоящего времени, не
смотря на принятие ряда законов (Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», Закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об
обращении лекарственных средств»), система возмещения затрат не работает.
Показательным
примером ограничений существующей системы лекарственного обеспечения пожилых
граждан является ситуация с одним из наиболее значимых ХНИБ из группы нейродегенеративных поражений ЦНС -
болезни Паркинсона.
Этим возраст-ассоциированным прогрессирующим заболеванием страдает в России примерно 200-300 тыс. чел., ожидается, что к 2030 г. число пациентов
удвоится. Но статистика по нейродегенеративным заболеваниям, куда входит и
болезнь Альцгеймера, в стране не ведётся и истинный масштаб и значение этой
патологии до сих пор не оценено.
Эффективность лечения болезни Паркинсона зависит от срока выявления
заболевания и правильно курса лечения. Основным препаратом является леводопа –
относительно не дорогое лекарственное средство.Выполненные
в России исследования влияния на бюджет этой патологии демонстрируют ежегодные
затраты на ведение 1 пациента в 50-200 тыс. руб. Небольшое
число пациентов - примерно в 10 тысяч человек - с болезнью Паркинсона имеет
позднюю, тяжелую стадию болезни, с резко выраженным, но потенциально обратимым
двигательным дефектом. Согласно числовым коэффициентам, принятым в
законодательстве России, эта группа, составляет «редкую болезнь», а
следовательно применяемая для её лечения терапия – орфанную технологию. Но,
согласно правоприменительной практике, в настоящее время редкими болезнями
считаются в нашей стране на самом деле исключительно педиатрические заболевания,
главным образом – наследственные. Отнести группу больных, требующих особых
орфанных технологий к редким в настоящее время представляется невозможным.
Вместе с тем, именно для этой редкой группы больных разработана специальная
дорогостоящая медицинская технология интраинтестинального введения
леводопы-карбидопы. В настоящее время в разных городах России около 100 больных
продолжают получать данную терапию в рамках клинического исследования. Но, с
момента государственной регистрации технологии, клиническое исследование
прекращается и больные фактически остаются без жизненно-необходимого лечения.
Ни законодательно, ни нормативно данная коллизия не имеет сегодня решения.
Вовлечение пожилых в
клинические исследования лекарств является исключением из правил. В результате
в процессе исследований не разрабатывается тактика применения новых лекарств у
пожилых, которая может существенным образом отличаться от применения лекарств в
более молодой группе: изменен метаболизм, функции органов, полиморбидность
(большое число заболеваний у одного пациента). Вопросы клинических испытаний
лекарств у пожилых требуют своего специального решения.
Программа
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2015 г и на плановый промежуток времени
2016 и 2017 гг (Постановление Правительства РФ от 28 ноября
2014 г. № 1273) формируется
с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов
медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава
населения и структуры заболеваемости населения РФ.
Действующий механизм
финансирования лекарственной терапии с учетом изменения методов оплаты за
оказание медицинской помощи в системе ОМС (возможный переход на
клинико-статистические группы, КСГ) должен обеспечивать возможность контроля
качества оказания медицинской помощи и фактических затрат путём формирования
полного тарифа на оказание медицинской услуги.
Пожилые пациенты требуют больших затрат на оказание помощи, чем
молодые. В связи с этим целесообразно дополнить базовый перечень услуг,
включенных в ОМС целевых субвенций субъекта и региональных программ «Развития
здравоохранения», мероприятиями по обеспечению диагностики и специализированной
медицинской помощи пожилым пациентам, в том числе – с редкими заболеваниями и
состояниями.
Заслушав доклады и выступления депутатов Государственной Думы Российской Федерации,
представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов
законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
общественных организаций, участники
«круглого стола» р е к о м е н д у ю т:
Разослать Министерству
здравоохранения РФ, Федеральному ФОМС, МВД РФ, Госнаркоконтроль РФ, Ростехрегулирование
РФ, органам управления здравоохранения субъектов РФ, иным заинтересованным
федеральным органам исполнительной власти, медицинскому сообществу и широкой
общественности текст Рекомендаций Круглого стола в целях объединения усилий для
совершенствования медицинской помощи и лекарственного обеспечения пожилых
больных.
Комитету
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по охране
здоровья:
1) Провести парламентские
слушания по проблеме исключения первичной медицинской помощи, включая Скорую
медицинскую помощь из одноканального финансирования по обязательному
медицинскому страхованию и софинансирования пребывания в медицинских
организациях на койках по уходу (в том числе – койки паллиативной помощи) за
счёт части пенсии.
2) Провести парламентские
слушания по совершенствования законодательства по вопросам снижения
административных барьеров при хранении, назначении и учете обезболивающих
средств для медицинского применения для увеличения доступности противоболевой
паллиативной терапии.
3) Разработать и
внести поправки к законам РФ в части новеллы редких (орфанных) медицинских
технологий, приведя их в соответствие с международными подходами: регулированию
подлежит не список заболеваний, а редкоприменяемые медицинские технологии.
4) Разработать и
внести поправки в Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» в части оказания первичной помощи домовыми
хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи
биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.
5) Создать постоянно действующую рабочую группу при
Комитете по охране здоровья по проблемам совершенствования законодательства в
области гериатрии, предложить разработать концепции законов "О здоровье
пожилых людей в Российской Федерации", «О реабилитации в Российской
Федерации».
6) Направить депутатские запросы губернаторам регионов
страны с вопросом о практике оказания медицинской и социальной помощи в
регионе, создании безбарьерной среды для пожилых.
7) Опубликовать материалы Круглого стола в виде
отдельной брошюры, и направить их для публикации в профессиональном научном
журнале, рекомендуемом ВАК для публикации научных работ соискателями научных
степеней, «Клиническая геронтология».
8) Объявить год борьбы с болезнью Альцгеймера.
Правительству
Российской Федерации:
1) Провести совещания заинтересованных ведомств с
участием общественных организаций по вопросам снижения административных
ограничений при хранении, назначении и учете обезболивающих средств для
медицинского применения для увеличения доступности противоболевой паллиативной
терапии.
2) Провести совещание с Министерствами по туризму и
спорту, с Министерством труда и социальной защиты6 Министерством
здравоохранения и другими заинтересованными ведомствами для разработки
концепции по развитию реабилитационного и оздоровительного туризма для граждан
пожилого возраста, в том числе с учетом ограниченной подвижности и
возраст-ассоциированных заболеваний.
Министерству здравоохранения
Российской Федерации:
1) При создании нормативных
документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи больным,
предусмотреть соответствующие разделы и отдельные документы, отражающие
особенности пожилого контингента.
2) Дополнить формы государственного
статистического учета причин смерти и постоянной нетрудоспособности пунктами,
связанными с нейродегенеративными заболеваниями, в т.ч. болезнями Паркинсона и
Альцгеймера;
3) Провести актуализацию
нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи
больным с нейродегенеративными заболеваниями, предусмотрев включение в них
новых орфанных медицинских технологий,
выделение
новых клинико-статистических групп с более высоким коэффициентом затратоёмкости.
4) Включить пациентов с нейродегенеративными
заболеваниями в программы паллиативной помощи, включая развитие хосписов,
обеспечив приближенность этих центров к местам проживания населения; развитие
частно-государственного партнёрства в области создания хосписов, подключение некоммерческих
организаций, в том числе религиозных организаций к этому процессу.
5) Разработать профессиональные стандарты по
специальности гериатрия и актуализировать образовательные стандарты по этой
специальности, предусмотреть образование врачей первичного звена основам
гериатрии, образовательные программы по первой помощи, взаимопомощи, самопомощи
с включением в них телемедицинских направлений.
Федеральному Фонду обязательного медицинского
страхования:
1) При разработке тарифов на оказание медицинской
помощи предусмотреть повышающие коэффициенты для пожилого контингента больных
2) Разработать правила оплаты первичной помощи
домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и
взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного
консультирования.
Ростехрегулирование:
1)Провести актуализацию клинических рекомендаций (протокола ведения) по
болезни Паркинсона.
2)При создании клинических рекомендаций (протоколов ведения) учитывать
гериатрические аспекты.
Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации:
1) Разработать программу по созданию и развитию
института сиделок с вовлечением в программу ухаживающих за больными
родственников предусмотрев софинансирование как за счёт средств Фонда
социального страхования, так и за счёт части получаемой клиентом пенсии.
2) Разработать профессиональные и образовательные стандарты
для этой категории социальных работников.
Органам управления здравоохранением субъектов РФ:
1) Провести работы по внедрению первичной помощи домовыми
хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и
взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного
консультирования.
2) Организовать региональные центры экстрапирамидной
патологии и расстройств движения и центров когнитивной реабилитации, возложить
на них обязанности по созданию и ведение регистров пациентов с болезнью
Паркинсона и когнитивными расстройствами
По материалам сайта КПРФ 
