С 1 января 2015 года в Крыму начнёт действовать российская система обязательного медицинского страхования (ОМС). Что она собой представляет, зачем крымчанам надо получить полис ОМС и исчезнут ли «благотворительные взносы» в медицинских учреждениях — выясняла «Крымская правда».

С 1 января — обязательно

«А вы оплатили сдачу анализов?», «Спасибо» врач на хлеб не намажет», «У нас взносы — благотворительные, хоть полтинник, хоть кофе банку». К сожалению, многие крымчане за 23 года жизни в составе Украины, официально гарантировавшей бесплатную медицину, привыкли к подобным фразам, звучавшим из уст людей в белых халатах. И было даже стыдно осуждать тех, кто, не нарушая клятву Гиппократа, помогая жить другим, старался выжить сам, как все. Теперь мы — в России, жителям Крыма, как и всей страны, Конституция РФ гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь. И официальные слова, похоже, с делом не расходятся — конституционное право обеспечивает полис обязательного медицинского страхования. Наверняка многие из наших читателей уже успели получить или хотя бы заказать документ на небольшом светло-голубом листке бумаги со штрих-кодом. Если нет, то зайдите в одну из трёх страховых медицинских компаний, действующих в Крыму, — с нового года при обращении за медпомощью полисы обязательны для всех.
- Это документ, подтверждающий право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, — рассказывает Наталья СТАРЦЕВА, и. о. директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ТФОМС). — Иметь его — обязанность каждого, предусмотренная федеральным законодательством. Да и просто необходимость, ведь именно предъявление полиса будет основанием для оказания человеку бесплатной медицинской помощи любым медучреждением страны, работающим в системе ОМС. Без его предъявления может быть оказана только экстренная помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. То есть любой человек, в том числе иностранец, находящийся в России, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства для снятия угрозы жизни, имеет согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на бесплатное и безотлагательное получение помощи от медорганизации и медработника. Отказ в её оказании не допускается. И даже отсутствие на руках у пациента полиса ОМС в данный момент обращения за медицинской помощью не может являться причиной отказа в экстренной помощи.

Если человек застрахован, однако по каким-то причинам полиса с собой у него нет, данные документа можно уточнить через страховую компанию лично или через родственников. Если же полиса ОМС нет в принципе, его можно оперативно оформить. Для этого требуется обратиться в одну из страховых медицинских организаций (компаний), осуществляющих обязательное медицинское страхование, написать заявление на получение полиса, предъявив документ, удостоверяющий личность, — паспорт. Обратиться в любую страховую медицинскую организацию можно лично, или это могут сделать родственники по доверенности. После подачи заявления на получение полиса вам выдадут временное свидетельство, которое подтверждает факт изготовления медполиса единого образца. По временному свидетельству, которое будет действовать 30 дней, можно также обращаться к врачу.

Где и что

Обращаться за бесплатной медицинской помощью в системе ОМС крымчане могут как в государственные, муниципальные медучреждения, так и в частные, важно только уточнить: работает ли медицинское учреждение в системе ОМС. В настоящее время в реестр медицинских организаций, по данным ТФОМС, включено 139 медучреждений как государственных, так и частных, однако список ещё будет дополняться и изменяться. Ознакомиться с реестром лечебных учреждений, оказывающих помощь в системе ОМС, можно на сайте терфонда http://tfoms.rk.gov.ru/rus/info.php?id=605045.  Вообще же об участии медучреждения в системе ОМС можно уточнить в регистратуре медицинского учреждения, страховой компании, которая выдала вам полис ОМС, или в территориальном фонде.
- В этих медучреждениях, — продолжает Наталья Старцева, — бесплатные медицинские услуги оказываются по полису ОМС при плановой амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно без предъявления полиса и иных документов. Отказ в её оказании не допускается. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание, при обращении за которым надо предъявить полис и паспорт, подразумевает бесплатное предоставление помощи в поликлинике, в дневном стационаре за счёт средств ОМС, в том числе проведение необходимой диагностики (забор анализов, проведение УЗИ и т. д.), мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению.

А вот обеспечение лекарствами при амбулаторном лечении не предусмотрено, за исключением льготных категорий граждан, круг которых определён отдельными законами Российской Федерации. При стационарной помощи, то есть при плановой госпитализации в больницу по направлению лечащего врача (это может быть, например, участковый терапевт), чтобы медицинская помощь была бесплатной, опять же требуется предъявить полис и паспорт. При лечении в стационаре пациентам бесплатно предоставляются медикаменты, предметы медназначения, включённые в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утверждённый правительством России 7 декабря 2011 года. Бесплатно могут быть предоставлены и медикаменты, назначенные сверх перечня, — решением врачебной комиссии по медицинским показаниям. Государственной программой ОМС установлены классы заболеваний, и в каждом конкретном случае «набор» бесплатных услуг определяется диагнозом, в соответствии с утверждёнными Минздравом РФ стандартами и порядком оказания медпомощи, протоколами ведения больных. С видами бесплатной медицинской помощи по программе ОМС граждане смогут ознакомиться на стендах в медучреждениях, в страховой медицинской организации и территориальном фонде обязательного медицинского страхования, а также на их официальных сайтах.

В целом же за счёт средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь при различных заболеваниях, травмах, беременности и родах, стоматологическом лечении и т. д. А вот лечение психических расстройств, наркологических заболеваний, ВИЧ/СПИДа, туберкулёза, заболеваний, передающихся половым путём, за счёт средств ОМС не осуществляется. Лечение их оплачивается за счёт бюджета, однако это также предоставляется бесплатно.

Правда, существует и перечень видов помощи, за какие в государственных медучреждениях может взиматься плата, — он определён приказом Министерства здравоохранения РФ и должен быть размещён на видном месте в каждом медучреждении. Если же сотрудник медучреждения, работающего в системе ОМС, требует от вас, имеющего полис ОМС, деньги за оказание медицинской помощи, прежде чем заплатить — позвоните в свою страховую компанию по номеру телефона, который указан в страховом полисе. Также за консультацией всегда можно обратиться в местный орган управления здравоохранения, которому подчиняется лечебное учреждение, в территориальный фонд ОМС по телефону «горячей линии» (0652) 534-012.

Кто застрахует

Сейчас на территории полуострова работают три страховые медицинские организации, осуществляющие выдачу полисов и работающие в системе ОМС: ООО «Крымская страховая медицинская компания», ООО «СМК «Крыммедстрах» и ООО «Медицинская страховая компания «Максимус».
- В какую из этих компаний, имеющих лицензию Центробанка РФ, обратиться, каждый решает сам, — продолжает Наталья Старцева. — Учтите, что право выдавать полисы ОМС в Крыму имеют только данные организации в специальных пунктах выдачи полисов, в Республике Крым их 34. Полисы ОМС для населения выдаются абсолютно бесплатно. Не верьте мошенникам, какие за деньги или возможность завладеть вашим паспортом предлагают помощь в оформлении полиса. Для получения полиса ОМС надо подать заявление и предъявить паспорт гражданина Российской Федерации. Сделать это можно самому, придя в пункт выдачи полисов, оформить заявку через Интернет или же попросить близких сделать это по доверенности в простой письменной форме. На детей до 14 лет полисы получают родители, кроме своего паспорта им надо предъявить свидетельство о рождении ребёнка. Полисы ОМС не имеют срока действия, заменить их требуется лишь в случае изменения личных данных.

Раз в год до 1 ноября человек имеет право поменять страховую медицинскую организацию — для этого на обратной стороне бланка полиса есть специальные графы. Можно менять и чаще, однако только в случае изменения места жительства. Кстати, об этом изменении в течение месяца вы обязаны уведомить старого страховщика и определиться с новым. Также гражданам даётся месяц, чтобы сообщить в страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность.

Откуда деньги

Застрахованными в системе ОМС должны быть все граждане Российской Федерации, в том числе и крымчане, независимо от возраста, пола, социального статуса. На каждого из них платятся страховые взносы — это основной источник формирования средств фонда обязательного медицинского страхования. Причём сам застрахованный не платит: за работающих граждан уплачивают страховые взносы работодатели, за неработающих граждан, в том числе пенсионеров и несовершеннолетних детей, — бюджет Республики Крым. Сейчас ставка страховых взносов для работающих — 5,1% от фонда оплаты труда. При этом взнос не удерживается из зарплаты, а начисляется сверх неё. Ставка страхового взноса для неработающих определяется соответствующим законодательством РФ.

В территориальном фонде ОМС пояснили, что качество и длительность лечения конкретного застрахованного не зависит от суммы страхового взноса, уплаченной за него. В этом и есть основной смысл системы обязательного медицинского страхования, гарантирующей каждому бесплатную медицинскую помощь. В целом, чем больше людей будут застрахованы и получат полисы ОМС, тем больше денег будет поступать в сферу здравоохранения, а значит, увеличатся финансирование и возможности медучреждений. Так что если вы ещё не обратились за полисом ОМС, обязательно сделайте это. Болеть не надо, а полис, как говорится, душу согреет.

* * *

- Сколько раз в год можно воспользоваться полисом ОМС?
- Ограничений нет. Сколько раз в год требуется лечиться, столько и можно пользоваться полисом ОМС, подтверждающим право застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи.

* * *

- Если человек не желает получать полис, в амбулаторной и стационарной помощи откажут?
- Обязательное медицинское страхование — это возможность для человека реализовать своё право на бесплатную медицинскую помощь. Чтобы получать её, требуется оформить полис обязательного медицинского страхования. Получение полиса ОМС — обязанность каждого по закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Наказывать Штрафом за нарушение, конечно, не будут, однако жизнь без полиса всё равно невыгодна.

* * *

- Даёт ли полис ОМС скидку в частных клиниках, не участвующих в программе, или в аптеках?
- Нет. В соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты застрахованным гражданам медпомощи, оказанной по программе ОМС в медицинских учреждениях, работающих в этой системе.

Три вопроса к страховой компании

- Каким образом страховые компании будут платить за застрахованного в системе ОМС?
- В системе ОМС реализуется основные принципы: богатый платит за бедного, то есть с больших зарплат — большие страховые взносы, и деньги идут за пациентом, понадобилась помощь — средства будут, — говорит Сергей Астанкин, представитель страховой медицинской организации. — Страховая медицинская компания оплачивает лечебным учреждениям медицинскую помощь, оказанную застрахованным. Это означает, что застрахованный в системе ОМС не будет, обращаясь к врачу, думать: хватит ли у него денег на лечение, где их взять, а врач не будет переживать о своём заработке: все расчёты, независимо от суммы и времени, необходимых для лечения, оплачиваются страховой компанией за счёт средств ОМС и гарантируются государством.
- Обладает ли страховая компания правом контроля?
- Безусловно. Она не только платит за медпомощь, оказанную застрахованному человеку, однако и контролирует её качество, то есть следит за выполнением стандартов и достижения результатов лечения. При несвоевременной, ненадлежащей медпомощи на врачей и медучреждение налагаются финансовые меры. Думаю, эта перспектива только подстегнёт медработников более ответственно относиться к своим обязанностям и выполнять стандарты оказания медпомощи.
- Какие гарантии, что страховая компания не исчезнет?
- За каждого застрахованного страховая медицинская организация отвечает перед государством. Выдаваемая Центробанком лицензия на право осуществлять ОМС не имеет срока окончания. Страховая медицинская организация создана для реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Её деятельность контролируется территориальным фондом ОМС. В случаях, если страховая компания прекращает свою деятельность, территориальный фонд обеспечивает права гражданина на бесплатную медицинскую помощь.

Наталья ПУПКОВА.

По материалам информационного агентства Крымская правда